¿Por qué recidivan los prolapsos?

La tasa de recidiva del prolapso de órganos pélvicos tras la cirugía es de aproximadamente 75 a 80%. Las razones son múltiples, pero podríamos simplificarlo afirmando que algunas dependen de la paciente y otras del cirujano.

Algunas características de las pacientes como: obesidad, diabetes, tabaquismo, edad, historia familiar de prolapso, grados avanzados de prolapso, tos crónica, estreñimiento, etc, pueden aumentar el riesgo de recidiva después de un cirugía reconstructiva del piso pélvico. Pero otras razones dependen, en gran medida, de la cirugía realizada y la experticia del cirujano en disfunciones del piso pélvico.

Analicemos este último aspecto:

• Todos los prolapsos no son iguales. Cada prolapso implica un daño específico del sostén del piso pélvico que determina una manifestación clínica particular y requiere una cirugía sitio-específica. El caso más frecuente es la corrección del prolapso del compartimiento anterior, que, además, es el más frecuente y el que más recidiva. Si el cirujano no tiene experiencia en disfunciones del piso pélvico y no descarta la presencia de un defecto apical concurrente o evalúa si se trata de un defecto central o lateral, le hará a todas las pacientes una colporrafia anterior y la tasa de recidivas puede sobrepasar el 50%. Si el cirujano es un especialista en piso pélvico, utilizará la herramienta del POPQ para identificar todos los compartimientos y estructuras afectadas y realizará una cirugía sitio- específica, reparando cada elemento de sostén afectado. En nuestro caso del compartimiento anterior prolapsado, buscará si hay defecto apical y acompañará la colporrafia de alguna técnica para suspensión apical o si se trata de un defecto paravaginal, realizará una reparación lateral. Otro error frecuente es omitir la perineorrafia en las pacientes con hiatos genitales amplios, lo cual impacta enormemente en las tasas de recidivas.

• El útero no es culpable del prolapso, es una víctima del daño en sus elementos de suspensión. Este es otro problema frecuente en las cirugías del piso pélvico: realizar una histerectomía con el objetivo de resolver el prolapso apical. Si el útero es removido y no se suspende la cúpula vaginal, al poco tiempo, esta se va a prolapsar, pues los elementos de suspensión uterinos, complejo cardinal/úterosacro, son los mismos que los de la parte alta de la vagina. Al seccionar el complejo cardinal/úterosacro para realizar la histerectomía, si no se realiza ninguna técnica adicional de suspensión, la cúpula descenderá en algún momento después de la cirugía.

Cuello uterino protruyendo a través del hiato genital. Si el útero es removido sin reparar el prolapso apical, la probabilidad de recidiva es muy alta

¿Qué hacer para disminuir las tasas de recidivas?

En relación a los factores de riesgo relacionados con la paciente:

• Consejería en relación a estrategias para disminuir de peso

• Cese del tabaquismo

• Medidas anti-estreñimiento

• Medidas para evitar la tos crónica

En relación a los factores de riesgo relacionados con la cirugía:

• Al menos un miembro del equipo quirúrgico debe tener experiencia en cirugía del piso pélvico y haber evaluado previamente a la paciente utilizando el POPQ

• Realización de una cirugía sitio-específica con reparación de todos los compartimientos (anterior, posterior y/o apical) y estructuras (hiato genital, cuerpo perineal) afectados.

Prolapso del compartimiento anterior. Se debe evaluar si hay prolapso apical concomitante para corregirlo y disminuir las tasas de recidiva

Lina Figueira

Coordinadora del Curso de Perfeccionamiento en Piso Pélvico

Hospital Universitario de Caracas

Universidad Central de Venezuela

Imagen de portada extraída de actualidadsanitaria.com

Referencias

• Friedman T, Eslick GD, Dietz HP. Risk factors for prolapse recurrence: systematic review and meta-analysis. Int Urogynecol J. 2018 Jan;29(1):13-21. doi: 10.1007/s00192-017-3475-4. Epub 2017 Sep 18. PMID: 28921033.

• Whiteside JL, Weber AM, Meyn LA, Walters MD. Risk factors for prolapse recurrence after vaginal repair. Am J Obstet Gynecol. 2004 Nov;191(5):1533-8. doi: 10.1016/j.ajog.2004.06.109. PMID: 15547521.

• Schulten SFM, Claas-Quax MJ, Weemhoff M, van Eijndhoven HW, van Leijsen SA, Vergeldt TF, IntHout J, Kluivers KB. Risk factors for primary pelvic organ prolapse and prolapse recurrence: an updated systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2022 Aug;227(2):192-208. doi: 10.1016/j.ajog.2022.04.046. Epub 2022 Apr 30. PMID: 35500611.

• Friedman, T., Eslick, G.D. & Dietz, H.P. Risk factors for prolapse recurrence: systematic review and meta-analysis. Int Urogynecol J 29, 13–21 (2018). https://doi.org/10.1007/s00192-017-3475-4